La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 116/2021 al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, por omisiones en la atención médica brindada a un paciente con síndrome mielodisplásico, en el Hospital General de Zona Número 194 (HGZ-194) “Lic. Ignacio García Téllez”, en el Estado de México.
Al no realizar los exámenes médicos necesarios ni aplicar los tratamientos requeridos por falta de un diagnóstico oportuno, la salud del paciente fue agravándose, presentando un evento cerebro-vascular hemorrágico que derivó en su lamentablemente fallecimiento.
El 14 de enero de 2019, la esposa de la víctima presentó una queja ante esta Comisión Nacional, donde señaló que el 3 de enero de ese año, su cónyuge ingresó al Servicio de Urgencias del HGZ-194, pero, a pesar de su gravedad, lo mantuvieron sentado por largo tiempo. El personal informó a sus familiares que estaban esperando un tercer resultado y la respuesta por parte del Centro Médico Nacional “La Raza”, para trasladarlo a ese hospital; otro familiar acudió a dicho centro médico, donde le informaron que no existía ningún documento con el nombre de la víctima.
Posteriormente, en el Servicio de Urgencias del Hospital General 194 les informaron que la víctima tenía un problema de ansiedad y que había sufrido una caída, golpeándose en la cabeza, motivo por el que tuvo que ser sedado sin autorización. Se les explicó que la víctima presentó daño o mal funcionamiento cerebral, problemas de asfixia y que debían intubarlo, ya que se encontraba en estado de shock por el golpe; posteriormente, sufrió un derrame cerebral hasta que finalmente falleció el 6 de enero de 2019.
A partir del análisis de los hechos y de las pruebas que integran el expediente, se contó con evidencias que permiten acreditar violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud y a la vida, atribuibles a los responsables de la atención médica, en agravio de la víctima. Los expertos médicos de la CNDH advirtieron que los médicos del HGZ-194 omitieron realizar, entre otras acciones, un interrogatorio intencionado y dirigido; solicitar con inmediatez una interconsulta por parte de la Unidad de Cuidados Intensivos, así como del servicio de Hematología; considerar el traslado de la víctima al siguiente nivel de atención; investigar si tenía algún sangrado e indicar transfusión inmediata de unidades plaquetarias; realizar ultrasonido abdominal y endoscopia, ya que tenía antecedentes de evacuaciones con presencia de sangre, por mencionar algunas de las faltas en la atención a la víctima.
Además, no pasó desapercibido para este Organismo Nacional la responsabilidad institucional, dado que en los registros clínicos se indica que no se contaba con sangre para la transfusión; también se menciona que no se pudo realizar un análisis clínico por la descompostura de una máquina, todo lo cual incumple con la obligación de la institución de promover, respetar y garantizar los derechos humanos. En consecuencia, el Estado deberá prevenir, investigar, sancionar y reparar las violaciones a los derechos humanos. Por ello la CNDH recomendó al IMSS las siguientes acciones de reparación y prevención:
Que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, la autoridad recomendada proceda a la reparación del daño de la esposa y demás familiares de la víctima, en términos de la Ley General de Víctimas; además, deberá inscribírseles en el Registro Nacional de Víctimas, a fin de que tengan acceso a los Recursos de Ayuda, Asistencia y Reparación Integral correspondientes y se les otorgue atención psicológica y tanatológica; que colabore con la Fiscalía General de la República en el seguimiento de la Carpeta de Investigación; que coadyuve también en la integración de la queja que el Órgano Interno de Control del IMSS integre en contra del personal del HGZ-194 responsable de las violaciones a los derechos humanos descritas.
Asimismo, diseñe e imparta un curso integral dirigido a todo el personal del Hospital General de Zona-194, en el que se incluya a las personas servidoras públicas responsables de los hechos narrados en la Recomendación, sobre capacitación y formación en materia de derechos humanos, derecho a la protección a la salud, a la vida, y acerca de las diversas guías y Normas Oficiales Mexicanas en el ámbito de salud que deben aplicarse para una eficiente atención médica; los cursos deben ser efectivos para prevenir hechos similares a los que dieron origen a la Recomendación 116/2021. Además, que se emita una circular en el portal de intranet del IMSS en la que se instruya al personal para que adopten medidas efectivas de prevención que permitan garantizar que los expedientes clínicos se encuentren debidamente integrados.
También debe emitirse una circular dirigida al personal directivo, jefe de Servicios de Urgencia, médicos y administrativos del Hospital General de Zona 194, en la que se exhorte, cuando así proceda, a someterse al proceso de certificación y recertificación ante los Consejos de Especialidades Médicas para brindar un servicio médico adecuado y profesional, así como para atender con diligencia casos similares.
La Recomendación 116/2021 ya fue debidamente notificada a su destinatario y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.
¡Defendemos al pueblo!
